quarta-feira, 15 de maio de 2013

Liquido Céfalorraquideo



LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
Definição:
O liquido cefalorraquidiano – LCR, Fluido cerebrospinal ou liquor, é um fluido corporal estéril e de aparência clara que ocupa o espaço subaraquinoideo no cérebro (espaço entre o crânio e o córtex cerebral, mais especificamente entre as meninges aracnóides e pia-máter). É uma solução salina muito pura, pobre em proteínas e células, e age como um amortecedor para o córtex cerebral e a medula espinhal.
Outra função deste liquido é fornecer nutrientes para o tecido nervoso e remover resíduos metabólicos do mesmo. É sintetizado pelos plexos coroideos, no interior das quatro cavidades intracerebrais, chamadas ventrículos intracerebrais. Produzida em uma taxa de aproximadamente 20mL/hora. Em recém nascidos, este liquido é encontrado em um volume que vária entre 10 a 60mL, enquanto que no adulto fica entre 100 e 150mL com produção diária de aproximadamente 450mL.
O LCR, normalmente flui através de fendas estreitas que comunicam todos os ventrículos entre si e se exteriorizam, no sistema nervoso central, por orifícios chamados foramens localizados no tronco cerebral. O LCR recobre a medula espinhal, circulando até sua parte mais inferior e retornando para ser absorvido na concavidade cerebral por veias especializadas que lançam o LCR na corrente sanguínea, conforme ilustrado na imagem abaixo.


Devido ao fato que o liquido cefalorraquidiano está constantemente sendo produzido, é necessário um mecanismo de reabsorção, pois poderíamos chegar a um estado de hipertensão intracraniana.
Essa reabsorção acontece em várias estruturas: Granulações de Pacchioni da aracnóide, bainha das raízes dos nervos espinhais, ependimo ventricular e da membrana pia-glial.
Embora a composição do líquido cefalorraquidiano, proveniente da filtração do sangue nos plexos coróideos dos ventrículos laterais do cérebro, seja semelhante a do plasma sanguíneo, apresenta algumas diferenças significativas. De fato, como as membranas vasculares que filtram o sangue, de modo a elaborarem o líquido cefalorraquidiano, apresentam uma permeabilidade seletiva, apenas permitem a passagem de algumas substâncias pertencentes a composição do fluido, como a água ou a glicose, impedindo a passagem de outras, na sua grande maioria presentes no plasma. Trata-se de um mecanismo regulador que visa a proteção do encéfalo, pois constitui uma barreira que se opõe a passagem de substâncias presentes no sangue com capacidade para danificar o delicado tecido encefálico.

Valores de referência – Comparação entre o liquor e o plasma humano
Componentes
Concentrações presentes no liquor
Concentrações presentes no plasma
Densidade
1,0075
1,025
Total de sólidos g/100ml
1,0
8,7
Substancias redutoras mg/100ml
65,0
98,0
 - Glucose
61,0
92,0
 - Não glucose
4,0
6,0
Sódio mEq/l
141
137
Potássio mEq/l
3,3
4,9
Cálcio mEq/l
2,5
5,0
Magnésio mEq/l
2,4
1,64
Total de base mEq/l
155
162
Cloro mEq/l
124
101
Bicarbonato mEq/l
21
23
Fosfato mEq/l
0,48
1,3
Lactase mEq/l
1,7
1,7
Nitrogenio não protéico m g N/100ml
19
27
 - Uréia
14
14
 - Acido úrico
0,6
1,6
 - Creatinina
1,6
5
Colesterol mg/100ml
0,14
160
Proteina mg/100ml
28
7000
 - Albumina
23
4430
 - Globulina
5
2270
 - Fibrinogeno
0
300
Proteinas do liquor mg/100ml


 - Ventricular
5 – 15
-
 - Cisternal
15 – 25
-
 - Lombar
15 - 45
-





Formas de coleta
Há 4 vias de acesso (punção) para coleta de LCR. Estas devem ser efetuadas dentro de condições de máxima assepsia, seguindo rigorosamente normas técnicas, utilizando agulhas de menor calibre e tubos estéreis e de preferência, com o paciente deitado, seguindo suas indicações precisas.
A punção lombar é realizada entre os espaços L3-L4, L4-L5 ou L5-S1, com o paciente em decúbito lateral, atingindo a cisterna lombar; A punção Cisternal ou sub-occipital efetuada entre o Occipito e o Átlas, em decúbito lateral atingindo a Cisterna Magna; a Punção Cisternal (CERVICAL) Lateral estando o paciente em decúbito dorsal, realizada a nível C1-C2, atingindo também a Cisterna Magna e a Punção Ventricular  efetuada em um dos ventrículos laterais, estando o paciente em decubito dorsal.
A punção ventricular deve ser evitada sempre que possível, utilizada apenas para diagnostico de ventriculitis em recém-nascidos e lactantes jovens; A punção lateral cervical é realizada tão somente em pacientes comatosos ou politraumatizados evitando assim, a mudança de decúbito e a via sub-occipital indicada no diagnostico de processos encefálicos. Atualmente, Associação Brasileira de Neurologia recomenda que a via preferencial e rotineira da coleta de LCR seja a via lombar e, excepcionalmente, cabendo ao médico responsável decidir a utilização de outras vias como alternativa afim de aumentar a possibilidade diagnóstica das mais diversas síndromes liquoricas e evitar riscos de lesão vascular grave. Após a punção, o paciente deve permanecer em repouso durante 5 a 10 minutos para evitar tonturas e cefaléias fugazes. Recomenda-se o prolongamento do repouso em sua residência ou no hospital, de forma absoluta, por 48 horas e uma maior ingesta hídrica, a fim de evitar cefaléia pos-punção (ortostática). Caso a mesma se instale, prolongar este repouso por mais 5 a 7 dias.
Punção Lombar




Punção Cisternal Suboccipital



Análise clínica
Usualmente colhe-se por gotejamento em três tubos estéreis identificados e marcados numericamente. O primeiro tubo se destina às análises bioquímicas e sorológicas, o segundo tubo é destinado à microbiologia e o terceiro, à citologia. Opcionalmente, colhe-se um quarto tubo para análise microbiológica. Sendo um líquido nobre, todo esforço deve ser tomado para se evitar a necessidade de nova coleta, e o fluido colhido em excesso deve ser armazenado, após a centrifugação e efetuação das análises, sob congelamento.
É desejável a coleta simultânea de uma amostra de sangue, para o estudo comparativo das determinações de proteínas (globulinas) e glicose.
A análise clínica inicia-se já no processo de coleta, onde deve ser verificado se o fluido corre sob pressão (indicativo de hipertensão intracraniana) ou apenas em gotejamento lento (normal). A aparência deve ser límpida e incolor (compara-se o líquor a um tubo idêntico contendo água destilada contra um fundo contrastante). Aparências anormais são descritas como cristalino ou turvo, leitoso, xantocrômico (de coloração melhor descrita como rosada, laranja ou amarela) ou sanguinolento (hemorrágico). No caso de líquor hemorrágico, deve-se diferenciar o acidente de punção (tubo inicial mais escuro que os demais, gradativamente mais claros, resultante da contaminação por sangue periférico durante a coleta) e a hemorragia intracraniana (todos os tubos de mesma coloração). A xantocromia pode ser causada pela presença de produtos de degradação dos eritrócitos, presença de bilirrubina, caroteno, proteínas em grande quantidade, ou pigmento de melanoma. Na meningite tuberculosa, pode formar-se no líquor deixado em repouso uma fina película semelhante a uma teia (retículo de Mya).
A citologia deve ser iniciada prontamente, pois as células suspensas em líquor sofrem rápida degradação in vitro. Contam-se as células presentes por milímetro cúbico com uso da câmara de Fuchs-Rosental (na sua ausência pode ser usada a câmara de Neubauer). A diluição não é necessária, a menos que seja observada celularidade muito elevada. Uma porção do líquor deve ser reservada para análise em uma lâmina fixada e corada, obtida através de uma citocentrífuga ou câmara de Suta, para diferenciação das células encontradas. Normalmente é encontrado um predomínio de linfócitos, com alguns monócitos e poucos (ou nenhum) neutrófilos. A contagem intensamente aumentada de leucócitos está associada a infecções, sendo o predomínio de neutrófilos indicativo de infecção bacteriana e o predomínio de linfócitos, associado a infecções virais ou tuberculosas. Algumas condições, com a Esclerose Múltipla e a Sídrome de Guillan-Barré, associam-se a um leve aumento na contagem de linfócitos. A presença de eosinófilos em qualquer número é considerada forte indício de acometimento parasitário do sistema nervoso, notadamente pelo Schistosoma mansoni. Eventualmente, podem ser encontradas células ependimárias.
Como a formação do líquor não se dá apenas por filtração, alguns componentes diferem em sua concentração no líquor e no plasma. A concentração de proteínas (em torno de 15 a 45 mg/dL) é muito inferior à do plasma (que no adulto varia em torno de 6 a 8 g/dL). Seu aumento se associa à lesão da barreira hemato-encefálica (cujas causas mais comuns são as meningites e hemorragias) ou à produção intratecal de imunoglobulinas. Para estudo mais detalhado, o líquor pode ser concentrado e submetido à eletroforese de proteínas. A concentração de glicose varia em torno de 60 a 70% da glicemia. Sua elevação resulta sempre de elevações plasmáticas, ao passo que sua redução é indício de meningite bacteriana. O lactato pode ser dosado no Líquor, sendo seu aumento indicativo de infecções bacterianas; é de valor prognóstico (há rápida queda associada ao êxito terapêutico). Outras análises eventualmente realizadas são a dosagem de Cloretos (de uso controverso, sua diminuição se associa à meningite tuberculosa), Glutamina (pode ser usada na avaliação de distúrbios da consciência) e das isoenzimas da Desidrogenase láctica (Podem diferenciar seu aumento por origem cerebral, linfocitária ou neutrofílica) A presença de isoenzimas da creatino-quinase (notadamente a CK-BB) é de valor diagnóstico em doenças desmielinizantes, convulsões, Acidente Vascular Encefálico (AVE) e lesões cranianas; é de valor prognóstico em pacientes com lesão cerebral isquêmica ou por anóxia. a Adenosina Deaminase (ADA) é substancialmente aumentada na presença de meningite tuberculosa.
A análise microbiológica inclui obrigatoriamente a coloração de Gram e a cultura para germes piogênicos e, na suspeita de meningite tuberculosa, a coloração de Ziehl-Nielsen e cultura em meio específico. A Tinta da China é usada no diagnóstico da Criptococose, existindo também testes rápidos de detecção do antígeno criptocócico utilizando aglutinação em látex. Alguns microorganismos, como o Mycobacterium tuberculosis, podem ser detectados por técnicas de biologia molecular.
Atualmente, também se reveste de importância a análise no laboratório de sorologia, onde se recomenda a pesquisa de neurossífilis através do VDRL ou FTA-Abs. A determinação do Índice de Síntese Intratecal de IGG diferencia se a Imunoglobulina presente no líquor é de origem sérica ou de produção no próprio líquor.

Indicações do exame de LCR, segundo a AAN
Processos infecciosos do SN e seus envoltórios
Processos granulomatosos com imagens inespecíficas
Processos desmielinizantes
Leucemias e linfomas
Inmunodeficiencias
Processos infecciosos com foco não identificado
Hemorragia Sub-Aracnoidea

Fontes: